明年江苏在全省推广“人伤案件理赔工作室” 2000元以下人伤小额赔案现场办结

　　记者从昨日江苏保监局召开的3季度新闻通气会上获悉，为贯彻六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，江苏保险业与基本医保部门合作，在全省开展各类大病补充保险项目。据统计，中国人寿、太平洋人寿、人保健康险等公司在省内开办的针对职工、城镇居民、农村居民的大病补充保险，已覆盖全省368万人。近期就将在“太仓模式”和“江阴模式”的基础上，完善大病医保实施方案。另悉，省保险行业协会在南京试点的“人伤案件理赔工作室”，也将于明年在全省推广，这是继2007年我省在全国率先试点轻微事故快速理赔后的又一次全国首创。

　　■江苏大病医保未来或推广“太仓模式”

　　据介绍，“太仓模式”具有四大特点：一是大病保险资金来源于基本医保基金的结余。太仓市按照职工每人50元、城乡居民每人20元的标准，从医保基本结余中划出作为大病保险资金；二是保障范围体现了“大病保险保大病”的特点，参保人住院全年累计发生的医疗费用，在基本医保报销后，个人所需承担的医疗费用包括自费项目在1万元以上的，保险公司按照53%—82%的分段比例进行补偿，费用越高，补偿比例越高，且上不封顶；三是保险公司在做好服务的同时，也对诊疗行为进行管控；四是建立风险共担机制，赔付率不足80%时，差额部门的50%返还基本医保基金账户，赔付率超过80%时，超过部门的50%将在下一年度由医保基金结余补偿给保险公司，并对缴费标准进行调整，以实现大病医保“收支平衡”和“保本微利”的特征。

　　太仓从2011年4月试点这一模式以来，职工和城乡居民大病患者的实际报销比例分别提高了5.2%和14.4%。

　　而“江阴模式”的特点则在于两点：一是建立远程专家会诊系统解决大病患者“看病难”的问题，比如江阴人得了大病，上海、南京专家可以通过系统会诊，每年当地会诊人数超1000多人次；二是对医疗诊疗行为进行有效管控，建立起专业的医保管理平台，以确保保险基金的安全管控。这种管控技术被认为是江阴模式的核心技术。

　　江苏保监局专家介绍，将来很可能参照“太仓模式”，推动政府和保险公司在大病医保工作中进行风险共担。去年底，江苏保监局与南京市卫生局建立了“商业保险与医疗机构信息合作平台”，一是为了保险公司在核保核赔时提供客户医疗信息查询服务；二是做好商业医疗保险与基本医保的衔接，为投保人提供“一站式”即时结报服务；三是监测与规范医疗机构诊疗行为；四是建立行业健康险数据库，目前已初步实现医疗信息查询功能。

　　据介绍，我省下一步将完善大病保险实施方案。包括根据全省近年来发生灾难性医疗支出的大病患者人数和医疗费用等数据，确定全省城乡居民大病保险的保障范围及筹资水平；同时研究制定大病保险定点医疗机构管理方案，确定大病保险定点医疗机构目录、各级医疗机构转诊程序、各定点医疗机构信息交换标准等；此外，研究制定大病保险招标方案。

　　■南京首推“人伤案件理赔工作室”，明年全省推广

　　江苏省保险行业协会负责人介绍，2007年，我省在全国率先试点轻微事故快速理赔，获得好评。但这一快速理赔不涉及人伤案件的处理。今年以来，省协会与南京警方4个大队一起试点“人伤案件理赔工作室”， 保险公司和交警、司法部门开展合作，由行业派驻公估公司人员进驻交警大队，对人伤案件双方当事人给予理赔指导，协助客户收取材料，并实现2000元以下的人伤小额赔案现场办结。据透露，在试点基础上，工作室将于明年在全省逐步推出。据介绍，目前全省商业车险报案结案周期从23天下降到17天，报案结案率从75.32%上升到77.53%。